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傷寒論

【古医書】傷寒論: 弁少陰病脈証并治三百十八章

tamezawa

2016年3月13日

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張仲景の古医書『傷寒論』の解説です。

今回の傷寒論は弁少陰病脈証并治三百十八章。
この章では、少陰病で陽が鬱滞し、
手足が冷えた（四逆）場合の証治について詳しく述べております。

三百十八章

少陰病、四逆、其人或欬、或悸、
或小便不利、或腹中痛、或泄利、下重者、四逆散主之。方十七。
甘草炙枳実破、水漬、炙乾柴胡芍薬
右四味、各十分、搗篩、白飲和服方寸匕、日三服。
欬者、加五味子、乾薑各五分、并主下利。
悸者、加桂枝五分。小便不利者、加茯苓五分。
腹中痛者、加附子一枚、炮令坼。
泄利下重者、先以水五升煮薤白三升、
煮取三升、去滓、以散三方寸ヒ、
内湯中、煮取一升半、分溫再服。

和訓：
少陰病、四逆し、其の人或いは欬、或いは悸し、
或いは小便利せず、或いは腹中痛み、
或いは泄利下重する者は、四逆散之を主る。方十七。
甘草炙る枳実破る、水に漬す、炙り乾かす柴胡芍薬
右四味、各十分、搗きて篩い、
白飲と和して方寸匕を服し、日に服す。
欬するものは、五味子、乾薑を各五分を加え、并せて下利を主る。
悸するものは、桂枝五分を加う。
腹中痛むものは、附子一枚、炮じて坼かしめたるを加う。
泄利下重するものは、先ず水五升を以て薤白三升を煮て、
煮て三升を取り、滓を去り、散三方寸ヒを以て、
湯中に内れ、煮て一升半を取り、分かち温め再服す。

・少陰病、四逆、其人或欬、或悸、
或小便不利、或腹中痛、或泄利、下重者、四逆湯主之
少陰は水火を主り、内には真陰、真陽を有している。
水火が互いに交通し、陰陽が互いに助け合っていることは、
正常な生命活動を営むための必要条件である。
これらは少陽枢機作用によって行われている。
少陰は三陰の枢であるだけでなく、
水火、陰陽を調節する重要な鍵なのである。

少陽枢機が不利となって
陽気が抑圧され四肢に到達できなければ四肢逆冷が現れる。
抑圧されたものは陽虚ではないので、
悪寒・下痢などの虚寒証はみられず、
この場合は四逆散で鬱滞した陽気を暢達し、
気血を調整しなければならない。

①肺寒気逆を伴って咳する者
乾薑・五味子を加えて肺寒を散じ収斂させる。

②心陽不振を伴って心悸する者
桂枝を加えて心陽を温通する。

③水が下に停滞して小便不利となっている者
茯苓を加えて淡滲利水を行う。

④寒が裏にあるために腹中が痛む者
附子を加えて温陽散寒して止痛する。

⑤寒気鬱滞して下痢が続く者
薤白を加えて散寒通陽する。

四逆散

・甘草
基原：
マメ科のウラルカンゾウ、
またはその他同属植物の根およびストロン。

甘草の甘平で、脾胃の正薬であり、
甘緩で緩急に働き、補中益気・潤肺祛痰・
止咳・ 清熱解毒・緩急止痛・調和薬性などの性能を持つ。
そのため、脾胃虚弱の中気不足に用いられる。
また、薬性を調和し百毒を解すので、
熱薬と用いると熱性を緩め 寒薬と用いると
寒性を緩めるなど薬性を緩和し
薬味を矯正することができる。

・枳実
基原：
ミカン科のダイダイ、イチャンレモン、カラタチなどの幼果。

枳実は苦寒で下降し、
気鋭力猛で破気消積・化痰除痞に働き、脾胃の気分薬である。
積滞内停・気機受阻による
痞満脹痛・便秘・瀉痢後重には、気血痰食を問わず用いる。
薬力が猛烈であることから、
「衝墻倒壁の功あり」
「消痰癖、祛停水、破結胸、通便閉、これにあらざれば能わざるなり」
といわれている。

・柴胡
基原：
セリ科のミシマサイコ、またはその種の根。
日本や韓国で栽培利用されているのは本種である。

柴胡は苦微辛・微寒で芳香を有し、
軽清上昇して宣透疏達し、 少陽半表半裏の邪を疏散して透表泄熱し、
清陽の気を昇挙し、 かつ肝気を疏泄して欝結を解除する。
それゆえ、邪在少陽の往来寒熱に対する主薬であり、
肝気欝結の胸脇脹痛・婦女月経不調や
清陽下陥の久瀉脱肛などにも常用する。

・芍薬
基原：
ボタン科のシャクヤクのコルク皮を
除去し そのままあるいは湯通しして乾燥した根。

芍薬には＜神農本草経＞では
赤白の区別がされておらず宋の＜図経本草＞で
はじめて金芍薬（白芍）と木芍薬（赤芍）が分けられた。
白芍は補益に働き赤芍は通瀉に働く。
白芍は苦酸・微寒で、酸で収斂し苦涼で泄熱し、
補血斂陰・柔肝止痛・平肝の効能を持ち諸痛に対する良薬である。
白芍は血虚の面色無華・頭暈目眩・
月経不調・痛経などには補血調経し、
肝鬱不舒による肝失柔和の胸脇疼痛・四肢拘孿
および肝脾不和による 腹中孿急作痛・瀉痢腹痛には柔肝止痛し、
肝陰不足・肝陽偏亢による頭暈目眩・肢体麻木には斂陰平肝し、
営陰不固の虚汗不止には斂陰止汗する。
利小便・通血痺にも働く。

加減法
（四逆散 + α）

①肺寒気逆を伴って咳する者

・五味子
基原：
マツブサ科のチョウセンゴミシの成熟果実。

五味子は五味を備えているが、酸味がもっとも勝っており、
温ではあるが潤であり 上は肺気を収斂して咳喘を止め、
下は腎陰を渋潤して渋精止瀉し、
内は益気生津して安神・止瀉し、外は斂汗止汗する。
それゆえに、肺虚の久咳・咳喘、
腎虚の滑精・五更泄瀉・自汗盗汗・津枯口渇、
心虚の心悸・失眠多夢に、すべて応用することができる。
肺虚寒飲の外感による咳喘・希薄な痰には、
温肺散寒の乾姜・細辛などと用いる。
辛散による肺気の耗散を酸収で防止し、
酸収による斂肺渇邪の弊害を辛散で防止し、
散と収が相互に助け合って止咳平喘の効能を強めることができる。

・乾薑
基原：
ショウガ科のショウガの根茎を乾燥したもの。
古くは皮を去り水でさらした後に晒乾した。

乾姜は生姜を乾燥させてもので
辛散の性質が弱まって 辛熱燥烈の性質が増強され、
無毒であり、温中散寒の主薬であるとともに、
回陽通脈・燥湿消痰の効能をもつ。
陰寒内盛・陽衰欲脱の肢冷脈微、
脾胃虚寒の食少不運・脘腹冷痛・吐瀉冷痢、
肺寒痰飲の喘咳、風寒湿痺の肢節冷痛などに適し、
乾姜は主に脾胃に入り温中寒散する。

②心陽不振を伴って心悸する者

・桂枝
基原：
クスノキ科のケイの若枝または樹皮。

桂枝は辛甘・温で、主として肺・心・膀胱経に入り、
兼ねて脾・肝・腎の諸経に入り、
辛散温通して気血を振奮し営衛を透達し、
外は表を行って肌腠の風寒を緩散し、
四肢に横走して経脈の寒滞を温通し、
散寒止痛・活血通経に働くので、
風寒表証、風湿痺痛・中焦虚寒の腹痛・
血寒経閉などに対する常用薬である。
発汗力は緩和であるから、
風寒表証では、有汗・無汗問わず応用でき、
とくに体虚感冒・上肢肩臂疼痛・
体虚新感の風寒痺痛などにもっとも適している。
このほか、水湿は陰邪で陽気を得てはじめて化し、
通陽化気の桂枝は 化湿利水を強めるので、
利水化湿薬に配合して痰飲・畜水などに用いる。

③水が下に停滞して小便不利となっている者

・茯苓
基原：
サルノコシカケ科のマツホドの外層を除いた菌核。
茯苓は甘淡・平で、甘で補い淡で滲湿し、
補脾益心するとともに利水滲湿に働き、
脾虚湿困による痰飲水湿・食少泄瀉および
水湿内停の小便不利・水腫脹満に必須の品であり、
心脾に入って生化の機を助け寧心安神の効能をもつので、
心神失養の驚悸失眠・健忘にも有効である。
茯苓の特徴は
「性質平和、補して峻ならず、利して猛ならず、
よく輔正し、また祛邪す。脾虚湿盛、必ず欠くべからず」
といわれるが、
性質が緩やかであるところから
補助薬として用いることが多い。

④寒が裏にあるために腹中が痛む者

・附子
基原：
キンポウゲ科のカラトリカブト、
その他の同属植物の子根。

加工・炮製して利用することが多い。
附子は辛熱壮烈であり、
「走きて守らず」で十二経を通じ、
下焦の元陽（命火）を峻補して裏の寒湿を除き、
皮毛に外達して表の風寒を散じる。
それゆえに亡陽欲脱の身冷肢冷・大汗淋漓・
吐利不止・脈微欲脱てんなどには回陽救逆し、
腎陽不足の陽痿滑精・腰膝冷弱には補火壮陽し、
脾腎陽虚・陰寒内盛の心腹冷痛・吐瀉転筋には温裏散寒し、
陽虚不化水湿の身面浮腫・腰以下種甚には
助陽行水して冷湿を除き、
風寒湿痺の疼痛麻木には祛風散寒止痛し、
陽気不足の外感風寒で
悪寒発熱・脈沈を呈するときは助陽発表する。
このほか、補益薬と用いると
一切の内傷不足・陽気衰弱に使用できる。

⑤寒気鬱滞して下痢が続く者

・薤白
基原：
ユリ科のラッキョウ、チョウセンノビルの地下鱗茎。

薤白は辛散苦降し、温通して滑利であり、
上は胸中の陽気を宣通し陰寒の凝結を散じ、
下は大腸の気滞を行らせる。
それゆえ、水飲痰濁停聚の胸痺の喘息・咳唾・
心痛撤背・短気・不得臥などに有効で、
「胸痺の要薬」といわれ、
また痢疾の裏急後重にも用いる。
上は胸痺を開き下は気滞を泄するのは、
凝鬱を条達できるからである。

提要：
少陰病で陽が鬱滞し、手足が冷えた（四逆）場合の証治について。

『現代語訳　宋本傷寒論』訳を使用：
少陰病に罹り、四肢が逆冷し、患者は或いは咳嗽し、
或いは動悸し、或いは小便の出が悪く、或いは腹が痛み、
或いは泄瀉して裏急後重する場合は、四逆散で治療する。
処方を記載。第十七法。
甘草炙る枳実割る、水に浸し、炙って乾す柴胡芍薬
右の四味は、それぞれ十分ずつ、搗いたあと篩にかけ、
得た粉末の方寸ヒの量を重湯に混ぜ合わせて服用し、日に三服する。
咳嗽する場合は、五味子と乾薑を、それぞれ五分ずつ加えるが、これで下痢も治せる。
動悸には、桂枝を五分加える。小便が出にくければ、茯苓を五分加える。
腹が痛む場合は、附子を一個、炮じて破裂させたものを加える。
下利して裏急後重するなら、まず五升の水で三升の薤白を、
三升になるまで煮て、滓を除き、その湯の中に四逆散を三方寸匕の量だけ入れ、
そして一升半になるまで煮て、二回に分けて温服する。